KTAS (Korean Triage and Acuity Scale)
응급실에서는 내원하는 모든 환자를 표준화된 분류도구를 이용하여 나누고 있습니다. 아마 응급실에 온 적이 있다면 벽에 붙에 있는 KTAS 포스터를 본 적이 있을 것입니다. 보통 "응급실 진료는 응급도 순입니다."라는 문구랑 같이 있습니다. 내 원하는 환자는 대부분 응급실에 오는 것이 삶에서 특별한 이벤트이고 정말 아프기 때문에 오는 경우가 많습니다. 그러기에 다른 사람보다 빠른 진료를 원합니다. 하지만 응급실 간호사와 의사는 매일 백 명이 넘는 환자를 만나고, 그중에서 가장 먼저 진료가 필요한 사람을 찾아내고 빠른 소생적 처치를 필요한 사람을 구분할 필요가 있습니다. 그래서 보건복지부와 대한 응급의학회에서 만든 것이 바로 KTAS입니다
의료 선상에서 KTAS의 궁극적 목표는 "적절한 환자를, 적절한 장소, 적절한 시간에, 적절한 치료자에게"입니다
'Right patient, Right place, Right time, with Right care giver'
응급환자 분류 과정
1) 환자 도착과 '첫인상 판단(critical first look)'
119를 통해 응급실에 오는 환자나 도보로 걸어오는 환자나 의료진은 먼저 head to toe를 시행하여 상태를 먼저 판단합니다. 지체 없이 진료가 필요한 경우(무호흡, 의식'저하, 중증도의 호흡곤란, 중증도의 중심성 통증 등) 바로 자리로 안내하고 그렇지 않은 경우는 분류도를 통하여 응급실 안으로 들어올 수 있도록 안내합니다.
2) 감염성 질환에 대한 선별검사
공기 주의는 음압격리실로 안내하고, VRE와 CRE 등 접촉 주의는 일반 격리실로 안내합니다. 기침 등의 비말 주의와 설사 등 소화기 유증 상이 있는 경우 손 씻기 안내문을 배포해 표준 주의 지침을 따를 수 있도록 합니다.
3) 내원한 이유(호소하는 증상)와 응급 환자 분류를 확실히 하기 위하여 환자 면담 및 평가한다. 또한 주관적 및 객관적 평가에 적절한 고려 사항의 적용을 포함한다
주관적인 평가는 환자들이 자신의 증상, 손상, 질병에 대하여 보고하는 것을 의미합니다. "어디 가 아파서 오셨나요?", "오늘 응급실에 어떤 이유로 오셨나요?"라고 보통 질문합니다. 객관적인 평가는 상처, 발진, 출혈, 기침 등 관찰 가능한 지표와 활력 징후의 측정과 기록, 통증의 응급도, 사고 기전, 혈당과 같은 고려 사항을 말합니다.
4) 응급환자 분류를 하여 단계를 결정한다
'첫인상 중증도 평가'와 주관적, 객관적 평가를 바탕으로 161개 증상 항목 중에서 응급도 단계를 배정합니다.
5) 응급 도와 의료자원의 가용성을 바탕으로 환자를 치료 구역 혹은 대기 장소로 배정한다
6) 적절하게 대기 장소로 배정된 환자를 위해 초기 증상을 완화시키거나 의료적 지시를 시행한다.
7) KTAS 가이드라인에 따라 가능할 때마다 대기장소의 환자를 재평가한다.
KTAS의 5단계
KTAS 5 단계 | 대기실에서 재평가 | 증상 |
Level 1 - 소생 | 즉시 | - 심장 질환으로 인한 심정지 - 호흡 부전으로 인한 심정지 - 중증 외상(쇼크) - 호흡곤란(중증의 호흡 부전) - 의식 장애(무의식 상태, GCS 3-8) |
Level 2 - 응급 2단계 | 10분 마다 | - 호흡곤란(중증도 호흡부전) - 토혈(앉아 있는 상태에서 어지러움) - 고혈압(증상을 동반한 수축기 혈압>220 혹은 이완기 혈압>130) - 의식장애(GCS 9-13) - 발열(체온 >38 , 감염 가능성에 관계없이 SIRS 기준 3가지를 만족하거나, 감염이 의심되고 SIRS 기준 2가지 이상을 만족하는 경우) -흉통, 빈 심인성(다른 찢어지는 듯한 심한 흉통) -복통(8점 이상의 심한 통증) -두통(처음 겪는 갑작스럽고 심한 통증) -중증 외상- 둔상, 명백한 손상은 보이지 않음(빠르게 주행 중인 차에 치인 보행자 사고) |
Level 3 - 응급 3 단계 | 30분 마다 | - 호흡곤란(경한 호흡부전) - 고혈압(증상이 없는 수축기 혈압>220 혹은 이완기 혈압>130) - 구토와/ 혹은 오심(경한 탈수) - 복통(4-7점의 중증도 통증) - 두통(4-7점의 중증도 통증) - 설사(조절되지 않는 혈성 설사) |
Level 4 - 응급 4 단계 | 60분 마다 | - 착란(만성, 평상시 상태와 차이 없음) - 요로 감염 증상(경한 배뇨통) - 변비(4이하의 경한 통증) - NRS 4점 이하의 경한 통증 |
Level 5 - 응급 5 단계 (경증) | 120분 마다 | -설사(경증, 탈수 증상 없음) -심하지 않은 물린 상처 -상처 소독(복잡하지 않은) -약 처방 |
사실 KTAS로 무 자르듯 정확하게 환자 분류가 되는 것은 아닙니다. 4등급이라고 판단한 환자가 ICU에 가는 경우도 허다하게 많고, Level 3으로 판단한 환자 중에서도 응급실 내에서 의식 소실이 되어 수분 내에 CPR을 시행한 경우도 있기 때문입니다. 하지만 최대한 효율적인 진료 시스템을 찾아가기 위해 발전해 가는 것은 분명합니다. KTAS의 질 향상으로 더욱 효율적인 응급의료체계가 확립되었으면 합니다.
-KTAS 한국형 응급환자 분류도구-제공자 교육 매뉴얼 Version3, 2017 군자출판사
우리 응급실에도 간간히 Trauma 환자들이 이송되어 오기는 하지만 외상센터처럼 외상환자가 밀어닥치는 환경은 아니며, 오히려 내과 중환자들이 주이다. 자주 보지도 않지만 Trauma라는게 내과 질병처럼 어느 부분에 국한되어 있지 않아서 더욱 생소했던 것 같다. 외상은 몸 어느 곳에나 입을 수 있으니까 말이다. 2년 10개월 차 간호사인 나는 Trauma 환자를 볼 때 가장 기본이 되는 'A-B-C-D-E-F-G 순서대로 보면 된다.', 'Assessment는 primary와 secondary로 나뉜다.' 정도만 알고 있을 뿐. 조금 더 집중적인 공부가 필요했는데 CEN exam이 좋은 기회가 된 것 같다. 정리하면서 스스로도 실무에 적용해 볼 수 있도록 해야겠다
1. Trauma system이 생긴 이유?
- 아래의 그림 trimodal distribution of trauma deaths을 보면, X축은 시간 Y축은 사망률 그럼 면적은 누적 사망자 수가 되겠다. 외상으로 인해 죽는 경우는 아래 그래프 처럼 세 peak를 가지게 되는데, 각각을 The first morbidity peak, The second morbidity peak, The third morbidity peak이라고 표현되어 있다.
- The first morbidity peak (50%) : 외상 후 몇 초에서 몇 분 안에 사망하는 경우, 주요 장기 손상(brain, heart), large vessels damage, spinal cord injury 등이 있는 경우. -> 거의 구할 수 없다. 즉각적인 도움이 필요하다.
- The second morbidity peak (30%) : 외상 후 몇 분~몇 시간 안에 사망하는 경우, intracranial hematoma, uncontrolled hemorrhage (pelvic fx로 인한 대량내부출혈, organ lacerations) 등이 있는 경우 -> 적절한 기관으로 이송이 필요하다.
- The third morbidity peak (20%) : 외상 후 몇 일에서 몇 주 안에 사망하는 경우, sepsis, multiorgan failure 또는 그 외 합병증 등이 있다.
2. 그럼 적절한 병원으로의 이송이란?
- America College of Surgeons와 state trauma systems이 Trauma designation classification이라는 것을 만들어 prehospital personnel이(911) 환자에게 적절한 병원이 어딘지 알 수 있게 돕고 있다.
- LV1~LV4 및 Pediatric trauma center가 있다.
- https://www.facs.org/search/trauma-centers 여기서 검색가능
위와 같은 Trauma system의 개요가 있으나, 나 같이 병원에서 일하는 간호사에게 중요한 것은 환자를 assess하는 방법일 것이다. Trauma 환자의 Assess 방법은 A-B-C-D-E-F-G-H-I mnemonic을 사용해서 기억하자. 이 중 A-E까지는 The primary assessment에 속하고 F-I까지는 The secondary assessment로 분류한다. 분류기준은 중요도겠지? The primary assessment에서는 life-threatening injuries를 발견 즉시 처치도 동시에 진행된다. (pneumothorax, hemothorax, pericardial tamponade, flail chest, hemorrhage 등등)
3. The primary assessment
1) A(airway)
기도유지는 가장 중요하다(always paramount). 기도유지에 관한 내용은 이전에 airway관련 기구에 링크를 걸어 놓겠다. cervical spine에 문제가 없어 보이는 경우는 head-tilt chin lift 방법을 사용하겠지만 실려오는 trauma환자가 목에 충격이 있을 지 없을지는 알 수 없으므로, 턱을 들어올리는 jaw thrust를 사용해서 기도 유지해 준다. 이 단계에서는 Airway와 함께 추가적인 spinal cord injury의 예방을 위해 cervical immobilization, spinal immobilization을 함께 적용해주자.
(우리 병원의 경우 119 구급대원들이 Hard neck collar 및 spinal board를 하지 않는 경우라도 우선은 추가적인 손상이 있을 수 있으므로 병원침대로 이동할 때는 logroll technique를 사용해 선열을 유지하고 hard neck collar 및 spinal board를 적용한다. 추후 xray 촬영 후 의사의 확인 하에 제거한다.)
2) B(breathing)
적절한 폐 가스 환기를 말한다. O2제공, Bag-mask ventilation, chest tube insertion, chest wound의 경우 nonocclusive dressing등을 적용할 수 있겠다.
3) C(circulation)
shock에 대한 처치라고 생각하면 된다. 주로 Bleeding에 의한 hypovolemic shock, truama로 인한 구조적인 obstructive shock 또는 spinal cord injury로 인한 neurologic shock등이 발생할 수 있다.
4) D(disability)
pupils 확인, GCS, Weakness 확인, Abnormal posturing이 있는지 확인해 준다. 즉 neurologic deficit(신경 손상)이 있는지 확인하는 단계이다. -> 이상이 있을 경우 선열을 지켜 중립자세로 유지, ICP 상승이 있는 경우는 mannitol등을 사용해 볼 수도 있는 단계이다.
* pupils 확인 후 기록방법은 병원마다 다양하고 수기작성 시 그림으로 그리는 곳도 있다. 나는 pupil reflex (isochoric, 3->1mm prompt)와 같이 작성한다.
* GCS는 GCS=E4V5M6 등과 같이 작성하지만 병원마다 다르다. 적절히 알아볼 수 있게 작성하면 되겠다.
5) E(exposure & environment control)
Exam을 위해 옷을 모두 벗기는 단계이다. open wounds, fractures, uncontrolled bleeding, evisceration등이 보이면 즉각적인 처치가 있을 수도 있다. Environmental control의 의미는 hypothermia에서 보호하라는 뜻.
4. The secondary assessment (2차 평가)
1) F(full V/S, focused adjuncts)
일반적으로 life-threatening injury가 있는 환자는 바로 resuscitation room으로 오게 된다. 이런 경우 초기 V/S이 없는데, 앞의 ABCDE가 전부 해결 된 후가 full V/S을 측정하기 가장 적절한 시기라고 한다. (실제로는 여러명이 붙어서 ABCDEF까지 한꺼번에 처치하는 경우가 많지만요...)
Focused adjuncts란 앞서 assess한 것 중에 문제되는 것에 focus를 맞춰 w/u을 나간다는 의미이다. 예를 들자면 적절한 Lab, 손상부위에 맞는 xray, bedside에서 시행하는 sonography(FAST - Focused Assessment with Sonography for Trauma)등등.
2) G(give comfort measures)
= Pain control 이라고 생각하자. 환자는 physical & nonphysical distress를 겪게 되는데 pharmacologic and nonpharmacologic 방법으로 pain과 anxiety를 경감시켜 주자.
3) H(history, head-to-toe examination)
환자가 Alert해지거나 가족(family) 및 목격자(bystander)가 도착한 경우 적절한 assess및 intervention을 위해 history taking이 필요하다. 이송에 참여한 prehospital personnel도 중요한 단서가 될 수 있다. 복용력, 병력, 알러지 및 medical history를 알 수 있으며, 외상의 mechanism과 의심되는 외상, 도착하기까지 적용했던 치료, v/s등등을 확인 가능하다.
head-to-toe examination은 앞으로 계속해서 한 단원단원으로 자세하게 기록해보겠습니다.
4) I(inspect the posterior surface)
50%의 표면은 뒷쪽에 있으며 환자의 뒷면을 보지 못할 경우 중요한 단서를 놓칠 수도 있다. logrolling technique를 적용해 spinal cord injury를 예방하자. inspection, palpation 등으로 확인. (이 전에 칼에 찔려서 온 환자의 경우 전면의 자상과 bleeding으로 인한 hypovolemic shock 처치에 급해서 뒷면은 아예 볼 생각도 안했었는데, 뒷 면에 전면 보다 더 큰 penetrating injury가 있었고 수혈하는만큼 피가 콸콸 쏫아지고 있었던 적이 있었네요...)
by 배추벌레
Triage: 환자를 중증도로 분류하는 것.
1. triage의 필요성
병원에서 Triage에 대한 교육은 몇 번 받았지만 3년 차 간호사인 나에게 triage 자체에 의미는 크게 와 닿지 않았다. 환자분류실에서 아직 일하지도 않고 그저 오는 환자를 받아서 간호를 제공하면 된다고 느끼고 있었으니까...
공부를 하면서 조금은 triage 의 이유에 대해서 생각해 볼 기회를 가지게 되었는데, 사실 '침상과 의료 자원이 충분한 경우 Triage 가 필요가 없다.' 라는 내용에 공감... 실제로 그런 병원의 경우 triage를 하지 않고 일단 눕혀서 진료를 바로 보는 경우도 있다고 하니. ㅎㅎ
timely-manner(내원 순서대로) -> severity based triage system(중증도에 맞춰 진료)
why?? overcrowding, onslaught of patients
2. triage system
- comprehensive triage : 숙련된 1명의 nurse가 5분 이내로 physical, developmental, psychosocial priority를 생각하면서 assign
- two-tiered triage : first triage nurse는 중환을 바로 발견하여 assign -> second triage nurse는 stable한 환자의 exam 시행
- triage bypass : bed 가 내원 환자 보다 많은 경우 침상 배정 후 detail 사정
- team triage : 의사, NP, 간호사가 Team으로 함께 triage, 처치 불필요 또는 간단한 검사는 triage 하면서 바로 처방, 수행.
-> 접수취소, 간단한 처치 후 귀가 등 응급실 과밀화를 억제할 수 있고 물자 절약 등도 가능하다는 것이 장점.
우리 병원은 Comprehensive triage와 team triage 의 중간 정도인 듯하다.
3. triage severity rating system (scale) - 한국은 올해?? 작년?? 부터 KTAS를 통일해서 쓰고 있지..
- Australasian Triage Scale : 호주에서 개발
- CTAS (The Canadian Triage and Acuity Scale) : 캐나다에서 개발, first-order modifiers(대분류) -> second-order modifiers(소분류)로 triage
- The Manchester Triage Scale : 영국에서 개발, 52가지 different flow chart를 따라가면서 triage
- ESI (The Emergency Severity Index) : 미국에서 개발, 알고리즘을 따라가면서 triage 하는 방식
사실 여러 가지가 많지만 크게 중요하지는 않을 것 같고, 재미있는 점은 한국에서 쓰는 KTAS는 CTAS 와 꽤 닮아 있다. 선생님들께 물어보니 KTAS와 CTAS는 전혀 상관관계가 없고 한국에서 독자적으로 개발했다고 하나, 환자 중증도 표시 색과 치료가 적용되어야 할 최소한의 제한시간 등 비슷한 점도 많고 특히 대분류, 소분류의 항목을 고르면서 Triage를 한다는 점은 거의 동일하다.
4. triage process
should be timely and brief!! 시간은 한정되어 있고 환자는 많다.
순서는 across-the-room Assessment -> triage interview -> objective data -> assign인 듯하다.
- across-the-room assessment : 숙련된 triage 간호사는 환자를 훑어보는 것만으로도 즉시 처치가 필요한 환자인지 파악할 수 있어야 한다. unstable & immediate care 가 필요한 환자를 판별하는 단계. 즉시 치료가 필요한 경우 바로 treatment room으로 환자를 이동시키고 stable한 경우 triage interview 단계로 넘어간다.
- triage interview : 간단히 말하자면 CC(Chief complaint), pain 유무, subjective data(allergies, medications, past hx, last meal, menstrual hx, Event) 등을 파악하는 단계
- objective data : 시진, 촉진, 청진으로 physical examination 시행하여 객관적인 자료를 얻는 단계, 이때는 system-by-system exam이나 head-to-toe exam 을 말하는 게 아니다. 환자의 CC 또는 병력에 맞춰서 Brief한 exam이 필요하다
그 외 여러가지 응급실 point들...
5. EMTALA (Emergency Medical Treatment And Active Labor Act) -> 미국 법으로 정해져 있는 사항.
- 간단히 말하자면 '정부 지원 응급실에 방문하는 모든 환자가 응급 처치가 필요한지 확인하는 검사를 받아야 한다.'
All persons presenting to an ED that receives federal funding must be given a medical screening examination to determine whether an emergency exists.
6. LWBS (Left Without Being Seen)
-> 조금 다르지만 우리 응급실에서는 도주 또는 무단 이탈자 ㅋㅋ 라고 부른다. 3회 전화 연결 시도 후 원내방송 시도.
- 확인 받지 않고 응급실을 떠나는 사람.
- triage 간호사는 LWBS를 찾기위해 시도한 노력을 Documentation 해야한다.
7. Infection control
뭐 사실 적으려면 끝이 없어서... 간략하게 적자면 "적절한 precaution을 지켜서 응급실이 portal of entry 가 되지 않도록 감염관리를 해야한다." 라는 내용. 그리고 immunocompromised 한 환자들은 양압방에 넣으라는데 우리나라의 현실은 .. ㅡㅜ 주륵..
8. Telephone triage
- 무자격자는 telephone triage 절대 금지.
- should inform the caller that the ED is open 24hrs a day and that services are available to anyone who wishes to be seen.
9. Triage 의 목적을 다시 한번 정리하자면.
-> Getting the right patient in the right place at the right time for the right reason..!!
by 배추벌레